Title: ALLEGATO D
Author: anna maria boe
Last saved by: acorongiu
Company: comune di orosei

ALLEGATO D (è vietato modificare il testo del presente modulo)
(da compilare su carta intestata o timbro dell’impresa richiedente) 

Al Comune di Serrenti
Via Nazionale, 182
09027  SERRENTI
DICHIARAZIONE PERSONALE
(Partecipazione in ATI: compilare da parte di ogni impresa mandante e mandataria)
Il sottoscritto ………………………………………………………… C.F. ………………………………………………
nato a ……………………… il ……………….…………… e residente a ……………………….. C.A.P. …………...…
in Via/P.zza …………………………………………………. n° ………. tel. ……………… fax ….….…………………
in qualità di ………………………………………… dell'Impresa …………………….………………………...………,
con sede in ………………………………………..., Via ………………………………………………………….…….. n° ………. C.F. .. ………………………………………….., tel. …………………………… fax ………………………...
iscritto alla C.C.I.A.A. di ................................................................................. al n. ..............................................................
valendosi della facoltà concessagli dal D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, per la documentazione relativa all'appalto dei lavori di  “Realizzazione delle coperture della scuola di via Eleonora D’Arborea e della palestra”, memore delle pene stabilite dall'art. 76 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000 in caso di dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
Che in caso di aggiudicazione effettuerà le seguenti prestazioni:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Data ……………………………………..
IL DICHIARANTE
……………………………………………

N.B. I concorrenti riuniti in raggruppamento temporaneo devono eseguire le prestazioni nella percentuale corrispondente alla quota di partecipazione al raggruppamento.

ALLEGARE COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL DICHIARANTE